NY serendipity

職なし・子なしのアメリカ・ニューヨークの駐妻が何かを見つけるまでのお話

ニューヨークで出産③:嗚呼ややこしい保険と妊娠費用

アメリカはとにかく保険がややこしい。DeductibleやIn net workやなんやかんや・・・。

病院自体はアメリカも素敵だけれど、保険はきつい。今回は、私の実体験として、保険とどうかかわって無駄を減らそうとしたかをまとめていきたいと思う。

保険の仕組みの細かい説明は、たくさんためになるブログを書いてくださっている方がいるので、そちらをどうぞ!

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アメリカでの妊娠・出産費用の合計は、保険によって全然ちがう!

基本的に保険会社の候補は、勤務先が提携している中で選ばなければならず、私の場合はAetna。その中でも、安めの保険料の保険に入っている。

保険料が高いほど、保証が大きくなったり、無料で受けられる範囲が変わる。

なんなら、まったく同じ保険に入っていても、患者の状況によって、支払額が大きく変わる。なので、正直、他人の「妊娠にいくらかかりましたー!」は、あてにならないこともあるかも。

できるだけ無駄を減らしたい私には、先生に診察内容を聞いて、自分で保険会社のサイトで調べて、問い合わせして・・・と地道な作業が待っていた。

 

 

 

胡散臭い保険会社の請求の仕組み

日本の仕組みに慣れている身からすると、胡散臭く感じてしまうが、簡単に言うと病院にかかってから支払うまでの流れはこんな感じ。

例えば、初回検診のOffice Visitの金額をカッコ内に記載してみよう。

①病院から保険会社に請求(400ドル)

②保険会社のメンバーレイト(208ドル)

③*Deductibleの上限を超えていなければ→208ドル請求が私に届く

 *Deductibleの上限を超えていれば→In networkなので、20%の41.6ドルの請求が届く

 

この保険会社を通すと割引されるMember rateが、ありがたいけど不思議。

これが大幅割引のせいで、患者が病院に「この検査はいくらですか?」と聞いてもわからないと答えられるし、患者が保険会社に聞いても「病院から請求が来なければわかりません」と言われる。

 

更に、初回検診の請求は、このOffice Visitだけではない。抗体検査、風疹検査、C型肝炎検査…などなど、それぞれ1つ1つの検査について費用が個別に算出されるのだ。

 

保険の請求が合っているかの調べ方

事前に費用がわからないなら、せめて事後に請求が合っているか確認しようということで、行ったこと。

保険会社のサイトに入ってEOBを確認すること

受診してからしばらくすると、保険会社のサイトにClaimと言って、「何でいくらかかって、あなたにはいくら負担する予定ですよ~」といった内容が表示されるようになる。そのページから、EOB(Explanation of Benefits)をダウンロードしよう。

そこでは、いつ・誰が・どんな診察をして・病院がいくら請求して・結局いくら支払う必要があるかが記載されている。(ただし、請求書ではない)

まずは、これをまとめて、何にいくらかかっているか確認しながら、請求書と照らし合わせることが大切。実際、病院からEOBと異なる請求書が届いて、文句を言ったら、0ドルになった。

 

診療の内容は、Medical Clinical policy bulletinsを検索

EOBに書かれている診療内容もただ、「medical services XXX」と数字が書いているだけでさっぱりなものも。

それらは、保険会社のホームページ内のMedical Clinical policy bulletinsの数字と連携している。

数字を検索して、何が行われたのか、ざっくり確認することができる。

逆に「保険適用は難しい」と保険会社に言われた場合も、その診療内容名を検索して、該当箇所を読むことがと適用しそうなことが書いてあり、交渉できることもある。

実際、産婦人科の先生にも相談して、Genetic counselingの費用を保険適用に変更する交渉に成功した。たかが100ドル、されど100ドル。

とにかく、このポリシーと仲良くなれば、EOBも怖くなくなってくる。

 

妊婦検診無料?の罠

我が家の場合、会社が日本の海外旅行保険に入れてくれているのに、わざわざアメリカの保険に入ったのは、妊娠したらいいなと思っていたからだったのだが、保険の比較をしているときに「妊婦検診は免除(waived)」と書いてあった。

てっきり、ほとんど無料だと思って、「さすが、比較的安い保険でも高いだけあるなー」と思っていた。

・・・が、そんなことは無かった。

これは、私の保険だけかもしれないので、知りたい人は、保険会社にチャット等で確認しておくといいかもしれない。

私の場合、自分で妊娠中に支払わなければいけないものは、初回検診・エコー(19-23週の1回だけ免除)・ラボでの検査。

ラボでの検査は、主に血液検査や妊娠糖尿病の検査などが当てはまる。

エコーは自費になるから、日本より極端に回数が少ないんだなーと妙に納得した。

(順調で何も問題がなければ、初回・初期・中期・後期の4回)

 

いろんな人のブログで、妊娠出産費用の総額を見たけれど、実際エクセルにまとめてみると、全然違ったりする。(例えばグルコーステストについて、170ドルくらいかなと書いていた人がいたけれど、私の場合、1時間・3時間の2回受けて、deductibleで51ドル。)

患者の状況、保険の種類、保険との交渉、病院と保険会社の関係、その他諸々で大きく変動するのがアメリカ社会なんだなと感じている真っ最中。

 

果たして、出産編を書ける体力が出産後に残っているか謎だが、引きつづき、請求書はしっかりチェックして支払いをしていきたい。笑

 

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